知らないと損をする高額療養費制度の話

突然の病気で入院してしまうことがあるこの世の中、高額療養費制度を理解しているだけで少しその負担を軽減することができます

これは知っていれば得をし、知らないと損をしてしまうことです

では、一緒に学んでいきましょう！

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額がひと月（１日～末日まで）で上限を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度のことです

この中には差額ベッド代などは含まれていません

３割負担の方、ひと月の総額医療費が100万円で窓口負担が30万円かかり、年収370万～770万円の場合はひと月上限が80,100+(総医療費-267,000)x1%が今月にかかる金額になります

上記の例で計算すると自己負担上限額は80,100+(100万円-267,000)x1%になるので87,430円であることが分かります

また、100万円の3割負担の30万円の内自己負担上限額は先ほど計算した87,430円を使い、300,000-87,430=212,570円が高額療養費として支給される金額です

７０歳以上の上限額

毎月の上限額は、加入者が70歳以上かどうかや加入者の所得水準によって分けられます

また、70歳以上の方には外来だけの上限もあります

　〈70歳以上の方の上限の適用区分〉

適用区分
		外来（個人ごと）	ひと月の上限額（世帯ごと）
現役並み	年収約1,160万円～ 　標報83万円以上／課税所得690万円以上	252,600円＋(医療費－842,000)×１%
	年収約770万円～約1,160万円 　標報53万円以上／課税所得380万円以上	167,400円＋(医療費－558,000)×１%
	年収約370万円～約770万円 　標報28万円以上／課税所得145万円以上	80,100円＋(医療費－267,000)×１%
一般	年収156万～約370万円 　標報26万円以下 　課税所得145万円未満等	18,000円 （年14万４千円）	57,600円
住民税 非課税等	Ⅱ 住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
	Ⅰ 住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下など)		15,000円

＊注　１つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

６９歳以下の上限額

加入者が69歳以下の毎月の上限額は、加入者の所得水準によって分けられます

　〈69歳以下の方の上限の適用区分〉

適用区分		ひと月の上限額（世帯ごと）
ア	年収約1,160万円～ 　健保：標報83万円以上 　国保：旧ただし書き所得901万円	252,600円＋(医療費－842,000)×１%
イ	年収約770～約1,160万円 　健保：標報53万～79万円 　国保：旧ただし書き所得600万～901万円	167,400円＋(医療費－558,000)×１%
ウ	年収約370～約770万円 　健保：標報28万～50万円 　国保：旧ただし書き所得210万～600万円	80,100円＋(医療費－267,000)×１%
エ	～年収約370万円 　健保：標報26万円以下 　国保：旧ただし書き所得210万円以下	57,600円
オ	住民税非課税者	35,400円

＊注　１つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同
じ月の別の医療機関等での自己負担（69歳以下の場合は２万１千円以上であることが必要です。）
を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

世帯合算で軽減する仕組み

　ひとり１回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限ります。）の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を１か月単位で合算することができます。
　その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。
※ ただし、69歳以下の方の受診については、２万１千円以上の自己負担のみ合算されます。

〈７０歳以上で一般区分の場合でかつ被保険者AとBが同じ世帯にいる場合〉

被保険者A 　C病院受診 　　自己負担額（50,000円）	世帯合計は 被保険者Aの50,000円と 被保険者Bの5,000円と8,000円を足した金額 63,000円 上限額は57,600円なので 63,000-57,600=5,400円が高額療養費として　返金される！！
被保険者B 　D病院受診 　　自己負担額（5,000円） 　E病院受診 　　自己負担額（8,000円）

 

多数回該当で軽減する仕組み

過去１２か月に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当になり上限が下がります

〈70歳以上の方の上限の適用区分〉

所得区分	本来の負担の上限額	多数回該当の場合
年収約1,160万円～の方	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%	140,100円
年収約770万～約1,160万円の方	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%	93,000円
年収約370万～約770万円の方	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%	44,400円
～年収約370万円	57,600円

住民税非課税区分の方は多数回該当の適用はありません

〈69歳以下の方の上限の適用区分〉

所得区分	本来の負担の上限額	多数回該当の場合
年収約1,160万円～の方	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%	140,100円
年収約770万～約1,160万円の方	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%	93,000円
年収約370万～約770万円の方	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%	44,400円
～年収約370万円	57,600円
住民税非課税者	35,400円	24,600円

今回は高額療養費についてやってみました。お疲れ様でした。